نابرابری پیش از تولد منجر به نابرابری سلامت در بزرگسالی می‌شود

همه‌گیری کرونا به‌طور نامتناسبی به اعضای جوامع به خصوص جوامع اقلیت آسیب رسانده است. از ژوئیه 2020، 73.7 سیاهپوست از هر صدهزار نفر بر اثر کرونا جان خود را از دست داده‌اند. این درحالی است که رقم فوت در میان سفیدپوستان 32.4 از هر صدهزار نفر بوده است. نژادپرستی ساختاری عامل اصلی نابرابری‌های اجتماعی است. افراد سیاهپوست به احتمال زیاد مشاغلی دارند که – برای مثال – مجبور به ترک خانه و رفت‌وآمد با وسایل نقلیه عمومی هستند که هردوی این موارد احتمال ابتلا به کرونا را افزایش می‌دهد. آن‌ها همچنین در هنگام حمله ویروس به بدن به احتمال زیاد دچار نوع شدیدتری از بیماری می‌شوند. تا ژوئن 2020، نرخ بستری شدن در بیمارستان برای افرادی که دارای تست مثبت بودند، برای سیاهپوستان بیش از چهار برابر بیشتر از سفیدپوستان بوده است.

یکی از دلایل این نسبت هشداردهنده این است که افراد سیاهپوست بیشتر از افراد سفیدپوست به دیابت، فشار خون و آسم مبتلا هستند – بیماری‌هایی که به شدت گرفتن کرونا در بدن کمک می‌کنند. دهه‌ها تحقیق نشان می‌دهد که وضعیت سلامتی افراد را می‌توان در بزرگسالی به‌طور کامل تشخیص داد و این شرایط به عبارتی منعکس‌کننده سختی‌هایی هستند که در دوران جنینی و نوزادی وارد شده است. کودکان از بدو شکل‌گیری نطفه در شرایط برابر و عادلانه‌ای رشد نمی‌کنند. عوامل مرتبط با فقر مادر – مانند سوءتغذیه، سیگار کشیدن، قرار گرفتن در معرض آلودگی، استرس و عدم مراقبت‌های بهداشتی در دوران بارداری – می‌تواند نوزادان را مستعد ابتلا به بیماری‌های مختلف در آینده کند. متاسفانه مادران جوامع اقلیت بیشتر در معرض چنین خطراتی بوده و هستند.

سیاهپوستان آمریکایی مسن‌تر – آن‌هایی که بیشتر در معرض خطر ابتلا به کرونا هستند – به احتمال زیاد در فقر بدنیا آمده‌اند. در سال 1959، حدود 55 درصد از سیاهپوستان ایالات متحده درآمدی زیرخط فقر داشتند. امروزه این رقم به 20 درصد کاهش پیدا کرده است. علیرغم کاهش نابرابری درآمدی میان گروه‌های نژادی، نژادپرستی همچنان رواج دارد و می‌تواند شانس نوزادان اقلیت دربرخورداری از سلامت را تحت تاثیر قرار دهد. به عنوان مثال، تا حدی به دلیل سابقه خط قرمز – روش‌هایی که از طریق آن نهادهای مالی و دیگر موسسات خرید خانه را برای خانواده‌های سیاهپوست در مناطق عمدتا سفیدپوست دشوار می‌کردند – حتی سیاهپوستانی که از وضع مالی مناسبی برخوردار بودند، باید در مناطق آلوده زندگی می‌کردند و فقر جمعی را تجربه می‌کردند. همین امر سبب می‌شود تا جنین شرایط نگران‌کننده‌ای را پشت سر بگذارد. افرادی که در مناطق محروم زندگی می‌کنند، احتمالا از تحصیلات کمتری برخوردار می‌شوند و اثرات تبعیض و درآمد پایین تا نسل‌های بعدی بر آن‌ها تاثیر می‌گذارد.

اکنون محققان شواهد محکمی دارند مبنی بر اینکه برنامه‌های هدفمند می‌توانند سلامت جامعه را بهبود بخشند و نابرابری را کاهش دهند. گسترش بیمه سلامت عمومی ارائه شده به زنان، نوزادان و کودکان و همچنین برنامه ویژه سلامت کودکان پیش از این تاثیر بی‌سابقه خود را نشان داده است و سبب افزایش سلامت و رفاه یک نسل شده است – با بیشترین تاثیر بر روی کودکان سیاهپوست. تحقیقات نشان داده است که بهبود کیفیت زندگی پس از تولد، می‌تواند خنثی کننده بسیاری از آسیب‌های پیش از تولد باشد. به عنوان مثال برنامه تغذیه مادر و نوزاد یکی از پارامترهایی است که در صورت ارتقا، شرایط سخت نوزاد پیش از تولد را بهبود می‌بخشد. از دیگر موارد می‌توان به مراقبت‌های بارداری در منزل پیش و پس از زایمان، مراقبت از کودک با کیفیت بالا و حمایت مالی اشاره کرد. چنین مداخلاتی برای کمک به متولدین دهه 1950 یا قبل از آن بسیار دیر انجام شد، اما شکاف سلامتی میان کودکان فقیر و ثروتمند و همچنین میان کودکان سفیدپوست و سیاهپوست را در دهه‌های بعدی به‌طور چشمگیری کاهش داد.

• 

با این‌حال، نابرابری‌های هنگفت در سلامت همچنان وجود دارد و پرسش‌های نگران‌کننده‌ای را در مورد اینکه کودکانی که از مادران فقیرتر در طی‌ همه‌گیری کنونی متولد می‌شوند – با وجود این حجم از نابسامانی اقتصادی و اجتماعی – تا چه حد سلامت خواهند بود؟ درست پیش از شروع همه‌گیری، دولت آمریکا برنامه‌هایی برای حمایت از این کودکان داشت. به عنوان مثال بیش برنامه‌ریزی شده بود که بیش از یک میلیون کودک تحت شرایط جدید بیمه شوند اما این امر محقق نشد. اکنون که آمار مرگ‌ومیر ناشی از کرونا، نابرابری‌های فاحش در وضعیت سلامت را آشکار کرده است – به تبع آن مشکلات مدیدی بوجود خواهد آمد – آمریکا باید فورا برای مقابله با این مسئله چاره‌ای در پیش بگیرد و اقدامات ویژه‌ای برای مراقبت از مادران و نوزادان انجام دهد.

زمستان گرسنگی

تاکنون تحقیقات بسیاری در زمینه بررسی روش‌های متعددی که بر سلامت جنین تاثیر می‌گذارند، انجام شده است. با این‌حال هنوز پرسش‌های متعددی نیز وجود دارند زیرا انجام آزمایش‌هایی برای اندازه‌گیری تلفات ناشی از سوءتغذیه و یا آلودگی روی جنین غیراخلاقی است. اما ما می‌توانیم به نتایج آزمایش‌های طبیعی بسنده کنیم – رویدادهایی اغلب وحشتناک که باعث ایجاد تغییراتی در سلامت جنین می‌شوند که شبیه یک آزمایش واقعی هستند. اپیدمولوژیست «دوید بارکر» در دهه 1980 استدلال کرد که تغذیه نامناسب در دوران بارداری می‌تواند سبب بروز چاقی، بیماری قلبی و دیابت برای نوزاد در بزرگسالی شود. شواهد اولیه برای چنین ایده‌هایی از مطالعات در زمینه «زمستان گرسنگی» بدست آمده است. در اکتبر 1944 اشغالگران نازی عرضه مواد غذایی به هلند را قطع کردند و تا آپریل 1945 قحطی گسترده آغاز شد. چندین دهه بعد، سوابق نظامی و پزشکی این کشور نشان داد که احتمال ابتلا به چاقی، دیابت و بیماری قلبی در مردان بالغی که مادرانشان در دوران قحطی باردار شده بودند، دو برابر سایرین است. همچنین احتمال ابتلا به اسکیزوفرنی نیز در این موارد افزایش یافته بود.

دانشمندان در تلاش هستند تا با نگاهی به داده‌های بدست آمده پس از دوران قحطی هلند، سلامت نوزادان را برحسب وزنی که در بدو تولد دارند، تحلیل کنند زیرا وزن یکی از در دسترس‌ترین معیارها برای بررسی سلامت نوزاد است. نوزادان مورد بررسی در دو گروه کم وزن (وزن کمتر از 2500 گرم) و یا وزن بسیار کم (کمتر از 1500 گرم) دسته‌بندی می‌شوند. با وجود مطالعات پیشرفته در زمینه نوزادان نارس، مطالعات نشان داده است که کودکان کم وزن در معرض خطر بسیار بیشتری در ابتلا به خونریزی مغزی، مشکلات تنفسی و ناتوانی جسمی هستند.

از سویی دیگر دانشمندان در مطالعات جدیدتر، دوقلوها را مورد بررسی قرار دادند و در نتایجی که در بلندمدت بدست آوردند، دیده شد که حتی با وجود مشابهت وراثتی و ژنتیکی میان این نوزادان، آن‌هایی که وزن کمتری در هنگام تولد دارند، با افزایش سن بیشتر در معرض ابتلا به آسم یا اختلال بیش‌فعالی هستند. وزن در هنگام تولد را می‌توان پارامتر پیش‌بینی کننده پیامدهای نامطلوب آینده در سلامت نوزاد دانست.

وزن کم هنگام تولد در میان نوزادان متولد شده از مادران فقیر و اقلیت بسیار شایع‌تر است. در سال 2016، حدود 13.5 درصد از مادران سیاهپوست نوزادان کم وزن داشتند، درحالیکه این رقم برای مادران سفیدپوست تنها 7 درصد بود. این نابرابری‌ها در سلامت در بدو تولد نشان دهنده تفاوت‌های بزرگ در مواجهه با عوامل متعددی است که برسلامت جنین تاثیر می‌گذارد.

فقر

همانطور که گفتیم، کیفیت تغذیه مادر به‌طور مستقیم بر سلامت نوزاد تاثیر می‌گذارد. در سال 1962، «جیمز وی نیل» ژنتیک‌دان، این فرضیه را مطرح کرد که یک ژن به‌ اصطلاح صرفه‌جو، بدن اجداد ما – شکارچیان – را طوری برنامه‌ریزی کرده است تا هر کالری را که می‌توانند دریافت کنند، حفظ کنند و در دوران مدرن این امر سبب شده تا نگهداری از کالری‌ها سبب چاقی و دیابت شود. با ای‌حال، مطالعات اخیر بر روی حیوانات نشان می‌دهد ارتباط میان گرسنگی و بیماری منشا ژنتیکی ندارد و تنها سبب تغییر پروتئین‌هایی در بدن می‌شود که سلامتی و یا عدم سلامتی را به همراه دارند. فرض کنید یک موش باردار برای مدت طولانی از دریافت کالری محروم باشد. تغییرات ایجاد شده در اثر این امر در بدن فرزندان این موش، سبب ابتلای آن‌ها به دیابت می‌شود.

• 

گرسنگی آشکار امروزه در کشورهای توسعه یافته نادر است. اما مادران فقیرتر در ایالات متحده اغلب رژیم‌های غذایی سرشار از میوه و سبزیجات ندارند. به عنوان مثال، کمبود فولات در دوران بارداری با نقص لوله عصبی در کودکان مرتبط است.

درحال حاضر، یکی از دلایل اصلی وزن کم هنگام تولید سیگار کشیدن در دوران بارداری است. در دهه 1950 به زنان باردار گفته می‌شد که سیگار کشیدن آن‌ها در دوران بارداری برای جنین بی‌خطر است. تقریبا نیمی از مادران در آن سال‌ها سیگار می‌کشیدند. اما امروزه به لطف کمپین‌های آموزشی، ممنوعیت سیگار کشیدن در خانه و مالیات‌های بالا در خرید سیگار، تنها 7 درصد از زنان باردار سیگار می‌کشند. همچنین 55 درصد از زنانی که در سه ماه قبل از بارداری سیگار می‌کشیدند، حداقل در دوران بارداری آن را ترک کرده‌اند. از سویی دیده شده است که مادران تحصیل کرده تمایل کمتری به مصرف سیگار دارند. در میان مادران با تحصیلات کمتر از دبیرستان، 11.7 درصد سیگار می‌کشند، درحالیکه تنها 1 درصد از مادران با مدرک حداقل لیسانس به کشیدن سیگار روی می‌آورند.

درمیان تمام مواد شیمیایی مضر در دود سیگار، مونوکسید کربن مقدار اکسیژن حمل شده توسط خون به جنین را محدود می‌کند. علاوه براین، نیکوتین بر رشد رگ‌های خونی رحم تاثیر می‌گذارد و سیستم‌های انتقال‌دهنده عصبی را مختل می‌کند که منجر به اختلالات روانی می‌شوند. افزایش اخیر در مصرف سیگارهای الکترونیکی که دوزهای بالایی از نیکوتین دارند – تحقیقات نشان می‌دهد حدود 40 درصد از دانش‌آموزان دبیرستانی از این نوع سیگار استفاده می‌کنند – بسیار نگران‌کننده است.

یکی دیگر از منابع مهم آسیب‌رسان به جنین آلودگی است. زنان باردار ممکن است در خانه و محل کار در معرض هزاران ماده شیمیایی سمی موجود در هوا، آب و خاک باشند. گمان می‌رود ذرات موجود در جو باعث ایجاد التهاب در بدن می‌شوند که با زایمان زودرس و در نتیجه وزن کم نوزاد در بدو تولد مرتبط است. سرب که فقط از طریق آب یا هوا وارد بدن می‌شود، از جفت عبور می‌کند و با تجمع در رحم سبب آسیب رساندن به مغز جنین می‌شود. در سال 2005، «جسیکا ولپاریس» از کالج «امهرست» نشان داد که حذف تدریجی سرب سبب کاهش 4 درصد مرگ و میر نوزادان می‌شود.

اگر مادر باردار دی‌اکسیدکربن از اگزوز خودرو استنشاق کند، جنین اکسیژن کمتری دریافت می‌کند. در سال 2009 تحقیقی بر روی مادرانی انجام شد که در نزدیکی دستگاه‌های نظارتی آلودگی زندگی می‌کردند. نتایج نشان داد که سطوح بالای دی‌اکسید کربن محیط با وزن کم نوزاد در هنگام تولد مرتبط است. نگران کننده است که اثرات دی‌اکسید کربن ناشی از آلودگی هوا برای افراد سیگاری پنج برابر افراد غیرسیگاری است.

کاهش آلودگی می‌تواند فواید آنی برای زنان باردار و نوزادان داشته باشد. در مطالعه‌ای که 11 میلیون نوزاد در پنج ایالت تحت نظر بودند، دانشمندان دریافتند که 45 درصد از مادرانی که در نزدیکی کارخانه‌های منتشر کننده مواد شیمیایی سمی مانند فلزات سنگین یا مواد سرطان‌زای آلی زندگی می‌کنند، نوزادانی با وزن کمتر از حالت طبیعی دارند – نسبت مادران سیاهپوستی که در این نواحی زندگی می‌کنند 61 درصد بیشتر از مادران سفیدپوست است. از سویی دیگر، نوزادانی مورد بررسی قرار گرفتند که مادرانشان دوران بارداری خود را در نواحی سرسبز سپری کرده‌ بودند. نتایج نشان داد احتمال تولد نوزاد با وزن کم در نواحی آلوده 3 درصد بیشتر از تولد در نواحی سرسبز است.

پارامتر مهم دیگری که بر سلامت جنین اثر می‌گذارد، استرس مادر است. «پترا پرسون» و «مایا روسین اسلیتر» از دانشگاه «استنفورد» به تاثیر مرگ یکی از بستگان در دوران بارداری نگاه کردند. داده‌هایی که آن‌ها به کمک دانشگاه سوئد جمع‌آوری کردند، نشان می‌دهد در صورتی که مادر در دوران بارداری استرس زیادی – ناشی از مرگ یکی از اعضای خانواده – متحمل شود، نوزاد در آینده به اختلالات عصبی دچار خواهد شد. به عنوان مثال، نرخ مصرف داروهای ضدافسردگی توسط این دسته در سنین 9 تا 11 سالگی، 23 درصد بیشتر از سایرین است.

جلوگیری از آسیب

دولت‌های کشورهای مختلف برای پیشگیری از مسائل مطرح شده دست به انجام فعالیت‌هایی می‌زنند که مفید هستند. به عنوان مثال آشنا کردن مادران با مضرات سیگار و یا تشویق آن‌ها به رژیم غذایی می‌تواند بسیار سودمند باشد. به عنوان مثال، ایالات متحده با گسترش برنامه کوپن‌های غذایی توانست میزان کم وزنی نوزادان در هنگام تولد را 5 تا 11 درصد کاهش دهد. نتایج نشان داد کودکانی که از این برنامه بهره‌مند بودند کمتر به سندروم متابولیک مبتلا شدند – مجموعه‌ای از شرایط در بدن که سبب ابتلا به چاقی یا دیابت می‌شود.

• 

سرمایه‌گذاری بر روی زنان باردار و نوزادان یک سرمایه‌گذاری طولانی مدت است که نتایج خود را در آینده و در سیستم سلامت جامعه نشان می‌دهد. این سرمایه‌گذاری شامل کمک به زنان باردار در ترک سیگار، فراهم کردن شرایطی برای برخورداری از هوای پاک، حمایت از زنان شاغل و یا زنان در معرض خشونت‌های خانگی – که استرس مزمن را تجربه می‌کنند – است.

نگاه به آینده

سوال برجسته‌ای که مطرح می‌شود این است که همه‌گیری کرونا چه تاثیری بر نسل کودکانی دارد که دوران جنینی و تولد آن‌ها با قرنطینه‌های ناشی از کرونا مطابق بود؟ آخرین داده‌ها نشان می‌دهد که اگرچه خطر حادی نوزادان را تهدید نمی‌کند، اما زنان باردار در معرض ابتلا به بیماری‌هایی مانند آنفولانزا یا سارس هستند که می‌تواند بر نقص عضو جنین تاثیر بگذارد. اطلاعات دانشمندان در این‌باره هنوز کامل نیست، اما حدس زده می‌شود کرونا روی سیستم ایمنی بدن جنین نیز تاثیرگذار باشد – در صورتی که مادر در دوران بارداری به کرونا مبتلا شود. از سویی دیگر افزایش استرس و خشونت‌های خانگی در دوران همه‌گیری در اثر قرنطینه‌های طولانی خطر دیگری برای زنان باردار و نوزادان است. دانشمندان عقیده دارند که دولت‌ها باید برای محافظت از زنان باردار در این دوره اقدامات ویژه و به خصوصی انجام دهند.