آسیب‌های کووید-۱۹ به سلامت بارداری و تولید مثل

«لیزا اوبرین» (Lisa O’Brien) در ماه مارس ۲۰۲۰ بعد از تعطیلات در هاوایی و هنگامی که به خانه‌اش در یوتا برگشت، بیمار شد. او یکی از اولین موارد کووید-۱۹ در ایالت خود بود. با این که او در بیمارستان بستری نشد، اما هیچ گاه سلامت خود را به طور کامل باز نیافت. ضربان قلبش بسیار نامنظم شده، دچار خستگی است و لخته خون دارد. چرخه‌های قاعدگی او نیز بسیار نامنظم و اندک شده است. از آنجایی که او زمان بیمار شدن تنها ۴۲ سال داشت، احتمال این که دچار یائسگی شده باشد بسیار کم است.

بعد از این که او در ژوئن ۲۰۲۰ یک گروه خصوصی در فیسبوک ایجاد کرد، در یافت که بسیاری از افراد دیگر نیز دچار علائم طولانی‌مدت شده‌اند؛ پدیده‌ای که حالا با نام کووید طولانی شناخته می‌شود. یکی از این علائم تغییرات شدید در قاعدگی است. هزاران نفر دیگر در ایالات متحده این علامت را گزاش کرده‌اند — و این تنها یکی از نشانه‌های اولیه از عوارض کووید روی سلامت تولید مثل زنان بود.

ارزیابی ۲۰۰۰ زوج نشان می‌دهد که بر خلاف ادعاهایی که در شبکه‌های اجتماعی شایع هستند، واکسیناسیون کووید-۱۹ باروری را کاهش نمی‌دهد. هرچند پژوهش‌های جدید نشان می‌دهند که عفونت SARS-CoV-2 می‌تواند زندگی مادران و فرزندان متولد نشده‌شان را را به خطر بیندازد. پژوهشی در موسسه ملی سلامت آمریکا (NIH) در یافت که احتمال ابتلا به عوارض جدی در افراد حامله ۴۰ درصد بیشتر از افراد دیگر است. پژوهشی دیگر نشان داد که این ویروس می‌تواند جفت جنینی را از بین ببرد، از رسیدن اکسیژن به جنین جلوگیری کند و باعث مرده‌زایی بشود.

پژوهشگران همچنان در حال آزمایش جزییات تاثیر این ویروس روی قاعدگی هستند، و این که چرا زنان باردار را بیشتر از گروه‌های بالغ دیگر روانه مراقبت‌های ویژه و دستگاه‌های تنفس می‌کند و چگونه می‌توان از مرده‌زایی جلوگیری کرد.

لوسیندا بیتمن (Lucinda Bateman)، متخصص داخلی و رییس بخش پزشکی مرکز بیتمن هور در یوتا، می‌گوید «علم در این زمینه در حال تکامل است، این ویروس بسیار منحصر به فرد است و من فکر نمی‌کنم ما برای این که بتوانیم بگوییم تاثیر آن روی سلامت تولید مثل چقدر است، داده‌های کافی در اختیار داشته باشیم. همه این‌ها نیاز به زمان دارد.»

جستجو برای پاسخ‌ها پس از بهبودی

اوبرین می‌گوید پزشکان ابتدا علائم پس از بهبودی او را نادیده گرفتند؛ عکس‌العملی که غیر عادی نبوده است.

بیتمن می‌گوید «کووید طولانی غالبا زنان را تحت تاثیر قرار می‌داد و چندان توجهی به آن نمی‌شد. به زنان می‌گفتند که آن علائم تنها واکنشی احساسی به پندمیک بودند.»

جستجو برای علائم پس از بهبود، به خصوص در زنان، بخش اصلی سابقه حرفه‌ای بیتمن را تشکیل می‌داد. این برای او یک مساله شخصی نیز بود. هنگامی که او از دانشگاه پزشکی فارغ‌التحصیل شد، خواهرش به آنسفالومیلیت میالژیک (ME) مبتلا گردید؛ یک بیماری که پیش‌تر به عنوان سندروم خستگی مزمن (CFS) شناخته می‌شد. بیتمن برای دهه‌ها بیمارانی را با شرایط ناشناخته مثل فیبرمیالژیا و ME/CFS زیر نظر داشته که می‌توانند باعث ایجاد شرایط خودایمنی یا نوروایمنی شوند و در زنان شایع‌تر هستند. از همچنین در سال ۲۰۱۵ مرکز بیتمن هورن را تاسیس کرد تا پژوهش‌ها را در این زمینه پیگیری کند.

تا به اینجا او از لحاظ التهاب و ویژگی‌های خودایمنی احتمالی، یک «شباهت واضح» بین کووید طولانی و افراد مبتلا به ME/CFS پیدا کرده است. یک دلیل می‌تواند این باشد که سیستم ایمنی زنان پیوند عمیقی با هورمون‌ها، به خصوص استروژن، دارد. در نتیجه، فهم ویروس مستلزم فهم چگونگی واکنش سیستم ایمنی به این پاتوژن است.

به گفته بیتمن، این ویروس می‌تواند باعث ایجاد شبکه‌ای به‌شدت پیچیده از تغییرات هورمونی شود که تشخیص ریشه یا علت این تغییرات را دشوار می‌کند. این دشواری برای زنان، که در طول حیات خود نوسان‌های هورمونی دارند (بلوغ، بارداری، پس از بارداری، در طول درمان‌های ناباروری و تغییرات میان‌سالی)، بیشتر است.

تعدادی از اولین گزارش‌های جامع درباره کووید طولانی در می و دسامبر ۲۰۲۰ از جانب انجمن پژوهش‌های به رهبری بیماران منتشر شد؛ گروهی از پژوهشگران که خودشان به این شرایط دچار شده بودند. آن‌ها در یک برآورد جهانی آنلاین حداقل ۲۰۵ تا از علائمی را که می‌توانند در ۱۰ سیستم اندامی بدن (از جمله سیستم‌های تولید مثل و غدد درون‌ریز) به جا بمانند مستند کردند.

سه چهارم از ۳٫۷۶۲ پاسخ‌دهنده زن بودند؛ حدود ۲۵ درصد از آن‌ها دچار قاعدگی‌های نامنظم و غیر عادی شده بودند — نسبتی که پژوهش‌های دیگر نیز آن را تایید می‌کنند. حدود ۵ درصد یائسگی زودهنگام (درون یا پیش از چهل سالگی) را تجربه کرده بودند؛ ۵ درصد دیگر با این که پیش از بیماری وارد یائسگی شده بودند، قاعدگی‌های غیر منتظره داشتند. این علائم گاهی تا شش ماه یا بیشتر پس از ابتلا ادامه داشتند.

طبق گفته جنت براون (Jeanette Brown)، پزشک مراقبت ویژه و رییس کلینیک کووید طولانی در دانشگاه یوتا، به نظر می‌رسد که زنان بیشتر از مردان دچار علائم کووید طولانی می‌شوند. بیشتر این زنان که در دهه بیست سالگی تا پنجاه سالگی هستند، پیش از بیماری سالم بودند و علائمی از خود نشان دادند که ظاهر می‌شدند و از بین می‌رفتند یا اوج می‌گرفتند و سپس کمرنگ می‌شدند.

طبق گفته دیوید ای. شوارتز (David A. Schwartz)، پاتولوژیست جفت و اپیدمیولوژیست از آتلانتا، تعیین آثار ابتلا به کووید بر باروری و حاملگی دشواری به‌خصوصی دارد، زیرا عواقب آن برای سلامتی به آرامی ظاهر می‌شوند.

شوارتز می‌گوید «به علت مدت زمان بارداری، شاید ماه‌ها طول بکشد که بتوانیم تعیین کنیم یک عفونت جدید باعث مشکلات حاملگی می‌شود یا خیر. اما داده‌های روزافزونی را می‌بینیم که به ما می‌گوید اگر زنی در دوران بارداری به ویروس مبتلا شود، تحت ریسک نتایج زیان‌باری قرار خواهد بود.»

ریسک ابتلا برای حاملگی

در اولین تابستان و پاییز پندمیک (۲۰۲۰)، پزشکان زایمان متوجه اوج زایمان‌های پیش از موعد شدند. و به گفته شوارتز موارد مرده‌زایی نیز پس از آن آغاز شدند.

این غیر منتظره نبود؛ آنفولانزا، سندروم حاد تنفسی (SARS)، سندرون تنفسی خاور میانه (MERS) و دیگر عفونت‌های ویروسی منجر به عواقب ناگواری برای مادران و فرزندان‌شان شده‌اند؛ از جمله سقط جنین ناخواسته، محدودیت رشد داخل رحمی و مرده‌زایی.

حالا پزشکان در حال رسیدن به تصویر کامل‌تری از چگونگی تاثیر کووید بر مادران حامله و کودکان‌شان هستند.

یک پژوهش گذشته‌نگر به سرپرستی توری دی. متز (Torri D. Metz)، پزشک متخصص جنینی در دانشگاه یوتا وضعیت زنان باردار را در بازه مارس ۲۰۲۰ تا دسامبر ۲۰۲۰ — پیش از این که واکسن‌ها در دسترس قرار بگیرند — مورد ارزیابی قرار داده است. متز به همراه همکارانی از ۱۶ بیمارستان دیگر تیمی را تشکیل داد تا به بررسی سوابق پزشکی ۱۴٫۰۰۰ زنی که در این بازه زایمان کردند بپردازند. از این گروه ۲٫۳۵۲ نفر تست کرونای مثبت داشتند؛ باقی آن‌ها به ویروس مبتلا نبودند.

نتایج روشنگرانه بود. در مجموع، آن‌هایی که به ویروس مبتلا بودند، تا ۴۰ درصد ریسک مشکلات بالاتری داشتند و ریسک آن‌ها برای بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، نیاز به دستگاه تنفس یا مرگ بیشتر از زنان حامله غیر مبتلا بود. اکثر آن‌هایی که مشکلات شدیدی را تجربه کردند، به سختی به بیماری مبتلا شده بودند. متز می‌گوید «برای آن‌هایی شدت بیماری متوسط یا بالا داشتند، ریسک دوبرابر — ۱۰۰ درصد بیشتر — بود.» همچنین این گروه عمل سزارین بیشتری داشتند.

برخی از مشکلات حاملگی نظیر فشار خون بالا، پره‌اکلامپسی (شرایطی شامل فشار خون بالا و مشکلات عملکرد کبد و کلیه)، خونریزی تهدیدآمیز پس از زایمان یا عفونت، در آن‌هایی که کووید-۱۹ داشتند به بیماری‌های جدی‌تری تبدیل شدند. این حاملگی‌ها همچنین منجر به زایمان‌های پیش از موعد و مراقبت‌های ویژه نوزادان بیشتری شدند. پزشکان می‌گویند این می‌تواند عواقبی مادام‌العمر داشته باشد؛ کودکانی که پیش از موعد زاییده می‌شوند، ریسک قابل توجهی برای IQ پایین و اختلال کم‌توجهی - بیش‌فعالی (ADHD) دارند و ممکن است دچار مشکل در روابط اجتماعی و کنترل عواطف شوند.

پائولا بریدی (Paula Brady)، متخصص غدد تولید مثل در دانشگاه کلمبیا، می‌گوید «کووید به خاطر سیستم ایمنی سرکوب‌شده و ظرفیت کمتر شش‌ها در زنان باردار بسیار خطرناک‌تر است.» این حداقل تا حدی توضیح می‌دهد که چرا تعداد زیادی از زنان باردار که به این بیمار مبتلا می‌شوند، سر از بیمارستان در می‌آورند.

به گفته متز، حمله ویروسی به جفت جنین نیز احتمالا می‌تواند برخی از این مشکلات را توضیح دهد. او می‌گوید «مدتی است می‌دانیم که فشار خون بالا و پره‌اکلامپسی در زمان حاملگی با عملکرد جفت ارتباط دارند.» کووید-۱۹ می‌تواند باعث ایجاد نواحی با جریان خون پایین در جفت شود و درنتیجه، فشار خون مادر تا سطوح خطرناکی افزایش می‌یابد و جنین از اکسیژن و مواد مغذی محروم می‌شود.

متز و گروهشبرنامه دارند تا به عنوان قدم بعدی، وضعیت این بیماران و کودکان‌شان را در چهار سال آینده بررسی کنند و ثبت کنند که آیا آن‌ها دچار مشکلات سلامتی دائمی می‌شوند یا خیر.

کاری که کووید با کودکان در حال شکل‌گیری می‌کند

به نظر می‌رسد ابتلا به کرونا جنین را نیز در معرض ریسک قرار می‌دهد. برخی از اولین سرنخ‌ها در مورد این که چرا چنین چیزی رخ می‌دهد از شهر کورک در ایرلند آمدند؛ جایی که انبوهی از مصیبت‌ها رخ داد. در یک بازه سه ماهه در اوایل سال ۲۰۲۱، شش زن حامله که به ویروس مبتلا شده بودند، کودکانی مرده زاییدند و یک زن دیگر در سه ماهه دوم حاملگی دچار سقط جنین ناخواسته شد. دانشمندان در یافتند که جفت آن‌ها به ویروس مبتلا شده و آسیب دیده بود.

این شوارتز را تحریک کرد تا دست به یک تحقیق بین‌المللی بزند تا دلیل را پیدا کند. او و همکارانش ۶۸ جفت متعلق به ۶۴ کودکی که مرده زاییده شده بودند و ۴ نوزاد که بعد از تولد مرده بودند، از ۱۲ کشور بررسی کردند. در تمام این موارد، مادران واکسینه نشده و هنگام بارداری کووید گرفته بودند.

جفت اندامی است متعلق به کودک که در هنگام بارداری به وجود می‌آید وبه دیواره رحم می‌چسبد. اکسیژن و مواد مغذی موجود در خون مادر به وسیله جفت و از راه بند ناف به جنین می‌رسند. همچنین جریان خون مادر محتمل‌ترین مسیر عفونت جفت است.

پاتولوژیست‌ها در هر کشور ابتدا اندازه، شکل و سلامت کلی جفت‌های مبتلا را بررسی کردند و سپس نمونه‌های کوچکی از آن‌ها را برای بررسی زیر میکروسکوپ بریدند. تمام آن‌ها به شدت غیر طبیعی بودند. شوارتز می‌گوید یک جفت سالم قرمز است و مانند اسفنج به راحتی فشرده می‌شود. ویروس کرونا بافت جفت را کاملا تغییر می‌دهد و آن را سخت، لاستیکی و متراکم می‌کند. دانشمندان می‌توانستند زیر بزرگنامیی میکروسکوپ بافت‌های مرده تیره را مشاهده کنند.

همه جفت‌ها فیبرین بیش از اندازه داشتند — یک بافت فیبری که به لخته شدن خون کمک می‌کند. به نظر می‌رسد که فیبرین مانع ورود جریان خون به اندام شده و با قطع اکسیژن باعث مرگ بافت جفت می‌شود.

شوارتز می‌گوید «چیزی که ما یافتیم بسیار غافلگیرکننده بود.» به طور میانگین، ۷۷/۷ درصد جفت نابود می‌شود و اندام توانایی تامین نیازهای حیاتی جنین را از دست می‌دهد. «این موضوع مورد به مورد وجود داشت و به هیچ وجه تصادفی نبود. این سطح از تخریب جفت برای یک عفونت ویروسی بی‌سابقه است.»

او می‌گوید «از نقطه‌نظر کلینیکی، این که از ابتلای مادر به ویروس تا وقوع این فرایند ناگوار که منجر به مرده‌زایی می‌شود چه مقدار طول می‌کشد، حائز اهمیت است.» این دانش می‌تواند پنجره‌ای را برای دخالت آشکار کند و کودکان رشدیافته درون رحم را از مرگ نجات دهد.

در نوامبر ۲۰۲۱ مرکز کنترل و پیشگیری بیماری آمریکا (CDC) یک مطالعه ملی بزرگ را منتشر کرد که با قطعیت نشان می‌دادابتلا به کووید-۱۹ در هنگام بارداری مرده‌زایی را افزایش می‌دهد و این ریسک با ظهور سویه بدخیم دلتا بیشتر نیز شده بود. CDC انتظار دارد که داده‌های مربوط به سویه اُمیکرون را به زودی در اختیار داشته باشد.

شوارتز می‌گوید «خبر خوب این است که آسیب جفت احتمالا یک واقعه بسیار نامتداول است. بسیاری از زنانی که هنگام بارداری کووید-۱۹ می‌گیرند مشکلی نخواهند داشت. همچنین اکثر بچه‌های آن‌ها.»

همزمان، گزاش‌های مربوط به سقط جنین ناخواسته نامعین هستند. برخی از پژوهش‌ها افزایش وقوع آن را کشف کرده‌اند و برخی دیگر نه. اما حتی اگر تعداد کلی سقط‌ها افزایش نیابد، یک پژوهش به این نکته اشاره می‌کند که در موارد شدید کووید با بار ویروسی و فاکتورهای ریسک بارداری بالا، ریسک سقط جنین ناخواسته بیشتر بوده است. اما به گفته بریدی ارزیابی اثر واقعی دشوار است، زیرا سقط جنین‌های ناخواسته کمتر از چیزی که اتفاق می‌افتند گزارش می‌شوند و برخی از موارد ابتلا به کووید-۱۹ بدون علامت هستند.

برنامه‌ریزی برای علائم بلندمدت

حتی شواهدی وجود دارد که کووید-۱۹ می‌تاند ویروس‌های دیگری را که هورمون‌های تولید مثل را تحت تاثیر قرار می‌دهند، از نو فعال کند؛ مخصوصا ویروس اپشتین-بار — یک ویروس هرپس که باعث مونونوکلئوز می‌شود. کلسی اورسنباخ (Kelsey Ursenbach)، عضو ۲۶ ساله گروه اوبرین در فیسبوک، به‌شخصه این عارضه و دیگر تغییرات متابولیکی خود را ثبت کرده است.

اورسنباخ چهار ماه پیش از بیماری یک آزمایش خون روتین داده بود. همه چیز معمولی بود، تا این که در شام شکرگذاری ۲۰۲۰ به یک کووید ملایم مبتلا شد. او همچنان از خستگی مفرط، از دست دادن حس بویایی و چشایی و قاعدگی‌های بسیار دردناک و نامنظم رنج می‌برد.

تست‌های آزمایشگاهی نشان می‌دادند که تیروئید او خود عمل نمی‌کرد، سطح تستوسترون بالایی داشت و پروژسترون او بسیار کم بود. او تخمک‌گذاری نمی‌کرد. از این مهم‌تر، آنتی‌بادی اپشتین-بار او بیش از حد بود. اورسنباخ یک فرزند دارد، اما شاید فرزندان دیگری نیز بخواهد. پزشک او تقریبا مطمئن است که اگر بخواهد دوباره باردار شود، نیاز به مداخله پزشکی خواهد داشت.

مدتی قبل اوبرین یک نظرسنجی در صفحه گروهش — که حالا بیش از ۴۲۹۰۰ عضو دارد — منتشر کرد و در آن از زنانی که مشکلات سلامتی پس از ابتلا داشتند درخواست بازخورد کرد. ۶۹ پاسخی که او گرفت، طیفی از علائم را در بر می‌گیرند.

برخی از آن‌ها گزارش دادند که چرخه قاعدگی آن‌ها به طور کلی متوقف شده، گه‌گاه اتفاق می‌افتد، نامنظم است، یا سبک است. دیگران قاعدگی سنگین‌تر و شدیدتر داشتند، یا علائم کووید طولانی دیگر که در زمان قاعدگی تشدید می‌شدند. برخی دچار یائسگی زودهنگام شده بودند؛ برخی دیگر که پیش از بیماری وارد یائسگی شده بودند، دوباره قاعدگی تجربه کردند.

در زنانی که دچار کووید طولانی هستند، شایع‌ترین مشکل سلامت تولید مثلی گزارش شده، تغییر چرخه‌های قاعدگی است.

به گفته بریدی، از آنجا که پوشش رحم بخشی از سیستم ایمنی است، چندان دور از ذهن نیست که اختلال ایمنی یا بیماری می‌تواند قاعدگی زنان را دچار تغییر کند. «بدن مقدار محدودی انرژی دارد و یکی از اولین جاهایی که انرژی را از آن منحرف می‌کند، تولید مثل است. قاعدگی تقریبا یک نشانه حیاتی است» — نشانگری برای سلامت کلی.

بریدی می‌گوید «چون نگرانی‌های موجهی درباره ویروس و تولید مثل وجود دارد، من قطعا به بیمارانم توصیه می‌کنم که برای محافظت از خود واکسن بزنند.»

اوبرین هشدار متفاوتی می‌دهد: «تقریبا هیچ راهی وجود ندارد که پیش‌بینی کنید چه نسخه‌ای از بیماری کووید را می‌گیرید. شما احتمالا نمی‌میرید، اما شاید به زندگی‌ای باز گردید که برای زیستن آن برنامه نداشتید.»