چرا برای خاتمه دادن به پاندمی، به بیشتر از یک واکسن کووید-۱۹ نیاز داریم؟

در روز دوشنبه هفته گذشته بود که شرکت دارویی Pfizer، بعد از ماه‌ها فلاکت به خاطر پاندمی کووید-۱۹، بارقه‌ای از امید را در دلمان به وجود آورد. آمار مبتلایان به کرونا ویروس جدید در سراسر جهان به بیشتری مقدار خود رسیده و در عین حال، شهرهای مختلف دارند کسب‌وکارهایشان را باز می‌کنند. اما Pfizer می‌گوید که نتایج یک آزمایش بالینی بزرگ نشان می‌دهد که واکسن جدیدش قادر به محافظت از مردم در برابر کووید-۱۹ است. این شرکت گفت موفق به تولید واکسنی بوده که تا ۹۰ درصد موثر ظاهر می‌شود و به محض دریافت جوازهای لازم از سازمان غذا و داروی آمریکا، روند واکسینه کردن مردم را آغاز خواهد کرد. فایزر برای تولید ۵۰ میلیون دوز در سال جاری میلادی و ۱.۳ میلیارد دوز در سال ۲۰۲۱ آماده است.

این شعله‌ای از امید است، اما شعله‌ای که منتظر است تا یک سطل آب سرد به رویش ریخته شود. واکسن فایزر بدقلق است - تولید، جابه‌جایی و ارائه آن قرار است حسابی چالش‌برانگیز باشد. به خاطر نیاز فزاینده به واکسن، موجودی واکسن حتی پیش از اینکه در دسترس قرار بگیرد به پایان خواهد رسید - ۱.۳ میلیارد دوز چندین میلیارد دوز کمتر از آن چیزیست که جهان نیاز دارد. از سوی دیگر، ادعاهای فایزر از سوی محققان مستقل بررسی نشده و عاری از جزییات مهم راجع به به چگونگی کارکرد واکسن و روی چه افرادی است. تحلیلگران این بحث را پیش می‌کشند که صرف وجود واکسن ممکن است روند تست و موفقیت واکسن‌های دیگر و شاید بهتر را به خطر بیندازد.

اما پیش از اینکه سطل آب یخ خالی شود، باید طوری دیگر نیز به موضوع نگاه کرد. واکسن فایزر بی‌نقص نیست و همین باعث می‌شود گزینه‌ای ایده‌آل تلقی شود، زیرا اگر کارکرد آن همانطوری باشد که شرکت سازنده ادعایش را می‌کند، به محققان کمک خواهد کرد تا به پژوهش روی واکسن‌های بیشتر، بهتر و متفاوت بپردازند. اینکه اطلاعات چندانی راجع به واکسن فایزر نداریم به این معناست که پژوهشگران انبوهی از دانش برای آموختن خواهند داشت. واین کاف، مدیر عامل سازمان غیر انتفاعی «پروژه واکسن انسانی» می‌گوید این‌ها سوالاتی است که باید پاسخ‌شان را بیابیم: «آیا واکسن مقاوم است؟ آیا در افراد مسن موثر عمل می‌کند؟ آیا مشکلات ایمنی دارد؟ شرایط زنجیره تامین و دسترسی به آن چگونه است؟ تمام این سوالات نشان می‌دهند که به واکسن‌های بیشتری نیاز داریم».

در همکاری با شرکتی کوچک‌تر به نام BioNTech، فایزر خیلی زود برای ساخت واکسن دست به کار شد، آن هم بدون دریافت سرمایه از برنامه Operation Warp Speed ایالات متحده که هزینه‌های بسیاری از شرکت‌های دارویی دیگر را تامین کرد. این واکسن (درست مانند واکسن بالقوه شرکتی دیگر به نام Moderna) با استفاده از ماده‌ای ژنتیکی به نام آران‌آی پیام‌رسان (یا mRNA) ساخته شده: کافیست آن را وارد بدن مردم کنید و mRNA نقش یک نرم‌افزار بیولوژیکی را ایفا کرده و به سلول‌ها آموزش خواهد داد که چطور قادر به تولید خارهای پروتئین در لایه بیرونی ویروسی که منجر به کووید-۱۹ می‌شود خواهند بود. سیستم ایمنی افراد سپس قادر به شناسایی این خارها و حمله به آن‌ها خواهد بود. این ایده‌ای واقعا جذاب است که می‌تواند آینده واکسن‌شناسی و بیماری‌های عفونی را دگرگون کند.

اما این نخستین واکسن mRNA در جهان بوده و مشخص شده که شدیدا شکننده نیز هست. واکسن فایزر باید در دمای فوق سرد ذخیره و جابه‌جا شود، اگر دقیق‌تر باشیم، دمای منفی ۸۰ درجه سانتی‌گراد. و ضمنا باید درون ویال‌هایی از جنس یک شیشه خاص نگهداری شود تا در برابر چنین دمایی از خود مقاومت نشان دهند. (این شیشه مقادیر بسیار اندکی از بورون دارد و در نقطه مقابل شیشه‌های پیرکس قرار می‌گیرد که ترکیبی از بورون و دی‌اکسید سیلیکون هستند و در برابر حرارت بسیار بالا مقاومت نشان می‌دهند). شرکت Corning اکنون قراردادی ۲۰۴ میلیون دلاری با دولت آمریکا امضا کرده تا به تولید این شیشه مخصوص بسازد. اما چالش اصلی، تولید شیشه به مقادیر کافی خواهد بود.

تمام ماجرای بسته‌بندی، ذخیره‌سازی در دمای شدیدا سرد و ارسال واکسن، نیازمند تدابیر فنی پیچیده خواهد بود که نمونه‌اش را عمدتا تنها در بیمارستان‌ها و آزمایشگاه‌ها خواهید یافت. به این ترتیب با انبوهی از چالش‌های لجستیک در مناطق روستایی و همینطور کشورهای در حال توسعه مواجه خواهیم بود. اصلی‌ترین مشکل نیز، ارسال واکسن در یخچال‌هایی است که سرمای لازم را داشته باشند. جالب است بدانید که واکسن ابولا نیز دقیقا همین چالش دمای سرد را به وجود آورده بود و مهندسین وارد عمل شدند تا کولرهایی خاص برای انتقال آن به غرب آفریقا بسازند. اما پاندمی ابولا تنها چند صد هزار نفر را تحت تاثیر قرار داده بود، نه چند میلیارد نفر را.

این چالش‌های لجستیک و همینطور کمبود موجودی واکسن قرار است به واکسینه شدن افرادی محدود بینجامد. یکی از سخنگویان فایزر می‌گوید این کمپانی شبکه مخصوص خودش از مراکز توزیع واکسن را به وجود آورده و فریزرها و کانتینرهای مخصوص را نیز طراحی کرده. از سوی دیگر، فاز نخست واکسینه کردن احتمالا شامل کارگران حوزه سلامت و همینطور افرادی باشد که بیشترین مجاورت فیزیکی را با مراکز توزیع واکسن خواهند داشت، و تمام این افراد باید دو دوز از واکسن فایزر را دریافت کنند.

آنا لجرید داپ، مدیر ارشد دستورالعمل‌های بالینی در جامعه داروخانه‌های سیستم سلامتی آمریکا می‌گوید: «ما می‌دانیم که فایزر شبکه‌ای از لوکیشن‌های مختلف دارد که آزمایش‌های بالینی خود در سراسر آمریکا را در آن‌ها عملی می‌کند.» او می‌گوید اکنون بیش از ۱۰۰ لوکیشن مختلف وجود دارد. «این مناطق از فریزرهای فوق سرد نیز برخوردار هستند که برای آزمایش‌های بالینی در اختیارشان قرار گرفته». این اتفاقی خوب است، زیرا فریزرها می‌توانند تغییر دما دهند و بنابراین از پیش برای دیگر واکسن‌های احتمالی که نیازمند دمای پایین (اما نه به اندازه واکسن فایزر) هستند آماده خواهند بود. (برای مثال دیروز در اخبار خواندیم که واکسن شرکت آلمانی CureVac را می‌توان در یخچال‌های استاندارد نگهداری کرد).

بسیار خب. بنابراین حداقل یکی از نقاط ضعف ما، می‌تواند یک نقطه قوت هم باشد. حداقل این چیزیست که برخی از متخصصین می‌گویند. سم اسکورپینو، اپیدمی‌شناس ریاضیاتی در دانشگاه نورث‌ایسترین و کسی که روی شیوع ویروس مطالعه کرده می‌گوید: «احتمالا در کوتاه‌مدت می‌توانیم چالش‌ها را پشت بگذاریم. زیرا براساس آن‌چه من دیده‌ام، هزینه‌های اقتصادی تخمینی در آمریکا تریلیون دلاری هستند. در طولانی‌مدت، چه در آمریکا و چه در هر جای دیگر، چیزی که باید در دمای منفی ۷۰ درجه نگهداری شود به موفقیت نخواهد رسید. با بالا رفتن مقیاس کار چیزهایی بیشتری خواهیم آموخت. با عبور از فاز سوم آزمایش‌ها و واکسینه کردن ۱۰۰ میلیون نفر و بعد یک میلیارد نفر. مشخص می‌شود که واکسن چه نیازهای دیگری دارد و چطور می‌توانیم خط تولید را بهینه نگه داریم».

منظور اسکورپینو اینست که واکسن فایزر می‌تواند آغازگر روند درمان جهان باشد، اما برای اتمام کار کفایت نخواهد کرد. این شرکت اکنون وعده جزییات بیشتر را راجع به واکسن داده، اما در حال حاضر چیزی بیشتر از یک کنفرانس خبری ناقص را شاهد نبوده‌ایم. سپردن روند پرسش و پاسخ به خبرگزاری‌ها در مقوله‌ای علمی، هیچوقت نتایج ایده‌آل را به همراه ندارد. فایزر و سازمان غذا و داروی آمریکا تحت فشار سیاسی فراوانی بوده‌اند تا هیچ داده‌ای را با صرف نظر از عوارض جانبی احتمالی منتشر نکنند، اما در کنفرانس خبری گفته نشد که آیا واکسن سطوح مختلفی از مقاومت را در بدن اقشار مختلف (مانند کودکان، بزرگسالان و افراد مسن) به وجود می‌آورد و آیا در طولانی‌مدت با مشکلات ایمنی مواجه خواهد بود یا خیر.

این واکسن بسیار جدید است و بررسی بهینگی آن در اقشار مختلف کاری بسیار دشوار. اما قانون‌گذاران به چنین اطلاعاتی نیاز دارند تا راجع به چگونگی رساندن آن به دست مردم تصمیم بگیرند. اگر آن‌ها بدانند که فلان واکسن روی افراد مسن نتیجه بهتری می‌دهد، خواهند دانست که کار باید از کجا آغاز شود.

واکسن‌ها ویژگی‌های مختلفی دارند و سطوح مختلفی از ایمنی را با خود به همراه می‌آورند. فایزر در آزمایش بالینی فاز سوم خود، به پژوهش روی ۴۳۵۳۸ نفر پرداخته و ۳۸۹۵۵ نفر از آن‌ها، دو دوز لازم را دریافت کرده‌اند. و این کمپانی تنها خبر از ۹۴ مورد ابتلا به کووید-۱۹ داد (احتمالا اکثر مبتلایان نیز در گروه افراد دریافت‌کننده شبه‌دارو بوده‌اند که واکسن واقعی را دریافت نکرده‌اند، اما آمار دقیق ارائه نشده). آمار فایزر باید شامل یک بازه ریاضیاتی از احتمالات باشد که به آن «بازه اطمینان» می‌گویند. هرچه بازه اطمینان کوچک‌تر باشد، میزان اطمینان محققان از صحت ارقام بیشتر خواهد بود.

مردم به چنین آمارهایی نیاز دارند، چون به کمک آن‌ها قادر به مقایسه واکسن‌ها با یکدیگر خواهند بود. فایزر می‌گوید واکسن‌اش تا ۹۰ درصد موثر است و Moderna هم قصد دارد داده‌های ابتدایی خود را به‌زودی منتشر کرد. اگر مدرنا بگوید که واکسن‌اش بیش از ۹۰ درصد موثر واقع می‌شود، بدون دسترسی به بازه اطمینان، این‌طور به نظر خواهد رسید که داروی مدرنا از داروی فایزر بهتر است. اما اگر بازه اطمینان دو دارو با یکدیگر هم‌پوشانی داشته باشند، اقشار مختلف جامعه خواهند دانست که کدام واکسن برایشان موثرتر خواهد بود.

مقایسه تنها بعد از دستیابی به حقیقت و به شکل استنباطی امکان‌پذیر می‌شود. آرنولد مونتو، اپیدمی‌شناس دانشگاه میشیگان و مدیر کمیته واکسن‌ها و محصولات بیولوژیکی مشابه در سازمان غذا و دارو آمریکا می‌گوید: «مقایسه بغل به بغل کاری بسیار دشوار خواهد بود، عمدتا به خاطر اینکه کسی به این مقایسه‌ها علاقه‌ای ندارد. این کمپانی‌ها تا زمانی که شاهد یک مزیت تبلیغاتی نباشند، دست به چنین کاری نمی‌زنند. اطلاعات مورد نیاز بعد از استفاده از واکسن و با پژوهش‌های شهودی به دست خواهند آمد».

بعد از یک جلسه میان اعضای کمیته واکسن‌های سازمان غذا و دارو در ماه اکتبر، مونتو نگران بود که انتشار زودهنگام اطلاعات مربوط به آزمایش‌های هرکدام از کمپانی‌های تولیدکننده واکسن، ممکن است مشارکت‌کنندگان در روند آزمایش‌های بالینی را به انصراف از مشارکت ترغیب کند. وقتی اشخاص با مشارکت در آزمایش‌های بالینی موافقت می‌کنند، معمولا حق خروج از پروژه و همینطور دانستن اینکه واکسن واقعی را دریافت کرده‌اند یا شبه‌دارو را دارند. به محض اینکه یک دارو به نظر موفق برسد، تمام مشارکت‌کنندگان ممکن است انصراف دهند و پروژه‌های دیگر به مشکل بر بخورند. البته مونتو اکنون نگرانی‌هایی کمتر دارد و دلیل آن را، ابعاد بزرگ آزمایش‌های بالینی می‌داند. او می‌گوید اگر بسیاری از مشارکت‌کنندگان انصراف دهند نیز شاهد تاثیری بر بهینگی و ایمنی پژوهش‌های طولانی‌مدت نخواهیم بود.

یک چالش اخلاقی هم داریم. وقتی یک واکسن موثر داشته باشیم، ممکن است سایر شرکت‌ها قادر به ادامه دادن روند توسعه واکسن‌های خود نباشند: زیرا وقتی یک واکسن واقعی وجود دارد، تزریق ویروس کووید-۱۹ به بدن مردم کاری اخلاقی نخواهد بود. اما این اتفاق هم لزوما رخ نخواهد داد. تولیدکنندگان واکسن همچنان باید واکسن‌های متفاوت یک بیماری واحد را روی اقشار مختلف تست کنند. هرکدام از این واکسن‌ها ممکن است سطوح مختلفی از ایمنی را به ارمغان آورند. برخی ممکن است آنتی‌بادی بیشتری تولید کنند و برخی دیگر ممکن است به سراغ تولید سلول تی بروند.

واکسن‌های مختلف برای اهداف مختلف ساخته می‌شود - گاهی هدف، ایجاد ایمنی در بدن کودکان یا افراد مسن است، گاهی از بین بردن علائم مختلف یا خفیف کردن آن‌ها. فایزر در آزمایش‌های خود روی اثرات جانبی متمرکز بوده و واکسنی ساخته که یا هیچ اثر جانبی ندارد یا اثرات بسیار خفیف هستند. چنین چیزی محشر به نظر می‌رسد، اما تمام داستان را در بر نمی‌گیرد. هیچکس نمی‌داند واکسن فایزر دقیقا چه می‌کند.

در همین راستا، واکسنی که نیازمند تنها یک دوز باشد احتمالا گزینه‌ای بهتر به حساب آید. دریافت دو دوز واکسن اتفاقی جذاب نیست و ضمنا نیازمند زیرساخت اطلاعاتی برای پایش این خواهد که چه کسی، چه زمانی دوز نخست را دریافت کرده. واکسینه شدن با یک دوز همه‌چیز را آسان می‌کند، حتی اگر عملکردی اندک ضعیف‌تر داشته باشد.

پس این هم یک دلیل دیگر است که واکسن فایزر، سایر رقبا را به توسعه هرچه بیشتر واکسن‌های مخصوص خودشان ترغیب خواهد کرد. بازار کنونی شکلی یکپارچه ندارد. دو داده مهمی که باید درباره هر واکسنی بدانیم، اکنون در دسترس نیست: اینکه واکسن ایمنی را برای چه مدت تضمین می‌کند و آیا قادر به متوقف کردن روند انتقال بیماری از یک شخص به شخصی دیگر هست یا خیر.

مونتو می‌گوید: «من اکنون نگرانی چندانی راجع به ایمنی طولانی‌مدت ندارم، چون ما با یک پاندمی روبه‌رو شده‌ایم. اما به نظرم در غایی‌ترین حالت، بازه ایمنی اهمیت فراوان خواهد داشت، زیرا این ویروس قرار نیست کاملا از بین برود. من در دوران فعالیتم شاهد به‌کارگیری چندین واکسن مختلف بوده‌ام و سوال اصلی همیشه اینست که می‌توانیم منتظر ایمنی در تمام عمر باشیم؟ و پاسخ این سوال، در گذر زمان مشخص می‌شود. رسیدن به این پاسخ کاری بسیار دشوار است و هر واکسن نیز با واکسن دیگر تفاوت دارد».

اگر یک واکسن نتواند انتقال بیماری را متوقف کند، باز هم دری دیگر به روی کاندیداهای احتمالی و متفاوت باز می‌شود. واکسنی که تا ۹۰ درصد موثر واقع می‌شود، در کنار تدابیر سلامت عمومی مختلف -مانند ماسک، فاصله‌گذاری اجتماعی و پایش ارتباطات- ممکن است برای احیا کردن حداقل برخی کشورهای توسعه‌یافته تا پایان تابستان آتی کفایت کند. اما افراد واکسینه شده کماکان اجازه سفر به مناطقی که عاری از واکسن هستند را نخواهند داشت. زیرا شخص واکسینه در واقع ویروس را دریافت کرده و ممکن است آن را به افراد غیر واکسینه انتقال دهد.

حتی اگر فایزر بتواند جوازهای لازم را دریافت کند، به نظر می‌رسد جهان کماکان به چند واکسن دیگر برای کووید-۱۹ نیاز دارد. داپ می‌گوید: «هدف از ابتدا هم همین بود: اینکه تمام تخم‌ها را در یک سبد نگذاریم. به نظرم این مشکلی خوب است. این اتفاقی تازه برای حوزه سلامت نیست.» بنابراین شعله کوچک امید همچنان می‌سوزد، حتی با اینکه آب سرد به آرامی رویش می‌چکد.